Anatomia i fizjologia migdałków w pierścieniu Waldeyera

Migdałki to pierwsza linia obrony immunologicznej. W kryptach zachodzi aktywacja limfocytów, a następnie produkcja przeciwciał, niezbędnych do szybkiej reakcji na antygeny. W codziennej praktyce klinicznej to właśnie przerost migdałków generuje większość wyzwań diagnostycznych i terapeutycznych, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Zjawisko nasila się w warunkach zanieczyszczeń środowiskowych i chronicznej ekspozycji na alergeny.

Budowa i lokalizacja migdałków

Pierścień Waldeyera to układ tkanki limfatycznej rozmieszczony w gardle. Tworzy barierę immunologiczną. W jego skład wchodzą migdałki podniebienne (palatynalne), migdałek gardłowy (adenoid, trzeci), migdałek językowy oraz grudki boczne tylnej ściany gardła. Migdałki podniebienne leżą po obu stronach gardzieli, natomiast migdałek gardłowy zalega w przestrzeni nosowo-gardłowej, tuż za nosem. Migdałek językowy to skupisko tkankowe u nasady języka, a grudki boczne – drobne akumulacje limfatyczne w zagłębieniach bocznych gardła.

Ich powierzchnia pokryta jest nabłonkiem. Głębokie krypty sprzyjają tworzeniu biofilmu bakteryjnego. W mikro środowisku krypt dochodzi do intensywnej prezentacji antygenów. Komórki B różnicują się następnie w plazmocyty produkujące IgA, kluczowe dla odporności błon śluzowych, zaś limfocyty T koordynują odpowiedź zapalną i regulują reakcje immunologiczne. Dzięki temu pierścień Waldeyera eliminuje i neutralizuje patogeny zanim przedostaną się głębiej do organizmu.

Rozwój fizjologiczny i inwolucja migdałków

Migdałki u człowieka osiągają największe rozmiary między trzecim a siódmym rokiem życia – to czas intensywnego kontaktu z różnorodnymi antygenami środowiskowymi. W tym okresie obserwujemy rozbudowę sieci krypt oraz maksymalną aktywność proliferacyjną komórek limfatycznych. Po okresie dojrzewania następuje stopniowa inwolucja: spada liczba grudek limfatycznych, tkanka przechodzi przebudowę włóknistą, a aktywność immunologiczna maleje. Proces jest regulowany m.in. przez zmiany hormonalne, spadek cytokinin oraz ograniczenie napływu limfocytów.

Niektóre czynniki mogą opóźniać inwolucję i prowadzić do utrzymania zwiększonej masy migdałków również u dorosłych. Przykładowo w populacji dziecięcej średnia objętość migdałków podniebiennych wynosi 1,2–1,5 cm³, podczas gdy u dorosłych spada do ok. 0,5 cm³. Analogicznie migdałek gardłowy kurczy się ze średnio 2,0 cm³ w dzieciństwie do mniej niż 0,8 cm³ w wieku dorosłym. Odmienne objawy kliniczne wymagają indywidualnego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego.

Czynniki sprzyjające przerostowi migdałków

Przerost migdałków to wynik złożonej interakcji czynników środowiskowych, genetycznych i immunologicznych. Nawracające zakażenia paciorkowcami, uporczywy biofilm w kryptach, alergie wziewne oraz refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) to najpowszechniejsze bodźce. Również bierne palenie, wysoki poziom PM2.5 w powietrzu i niedostateczna podaż witaminy D. Po stronie uwarunkowań genetycznych polimorfizmy HLA-DRB1 oraz choroby sprzężone, takie jak zespół Downa czy zespół Pfieffera. Predysponują do nadmiernej proliferacji migdałków.

Przerost migdałków to wyzwanie medyczne i społeczno-ekonomiczne. Według szacunków ponad 30 % przedszkolaków z migdałkami w stopniu III–IV wg skali Brodsky’ego doświadcza objawów obturacyjnych w postaci chrapania lub epizodów bezdechu nocnego. W Unii Europejskiej wykonuje się rocznie około 400 000 tonsillektomii lub adenotonsillektomii, przy czym szczyt zachorowań przypada na wiek 4–8 lat. W ciągu ostatniej dekady obserwujemy systematyczny wzrost liczby procedur chirurgicznych – odsetek zabiegów wzrósł o ponad 15 % w porównaniu z rokiem 2015.

Objawy i konsekwencje kliniczne

• Obturacja dróg oddechowych: charakterystyczne chrapanie, krótki bezdech nocny, otwarte usta w czasie snu, a nawet zmiany w budowie twarzoczaszki.
• Problemy z przełykaniem (dysfagia): pacjenci mają trudności przy połykaniu pokarmów stałych, preferują dietę półpłynną, a zażywanie tabletek wywołuje ból.
• Zaburzenia artykulacji: nosowość fonacji i seplenienie osłabiają komunikację i samoocenę.
• Nawracające infekcje: definicja ≥ 3 angin rocznie, często towarzyszą halitoza i powstawanie kamieni migdałkowych.
• Wpływ na rozwój: przewlekłe niedotlenienie hamuje prawidłowy wzrost, obniża koncentrację oraz sprzyja moczeniu w nocy.

Diagnostyka i leczenie — od gabinetu do sali operacyjnej

Diagnostyka: stopniowanie przerostu wg Skali Brodsky’ego (0–4), ocena zajęcia krypt, fiberoskopia, badanie polisomnograficzne lub pulsoksymetria nocna. W przypadku nawracających angin oznaczenie ASO, CRP i wymaz z migdałków.

1. Leczenie zachowawcze: donosowe kortykosteroidy (np. mometazon przez 3 miesiące), mechaniczne płukanie krypt, odczulanie, dieta przeciwzapalna i ćwiczenia orofacjalne.
2. Wskazania do zabiegu: ≥ 3 angin/rok, oAHI powyżej progu, podejrzenie zmian rozrostowych, ropień okołomigdałkowy.
3. Metody operacyjne: diatermia, koblacja, radiofrekwencja – różne czasy operacji i hospitalizacji; większość dzieci wypisana 1–2 dni po.
4. Rekonwalescencja: kontrola bólu, dieta płynna/przechodząca do miękkiej, powrót do aktywności w ciągu 7–10 dni, wizyta kontrolna po 6 tygodniach.
5. Powikłania: pierwotne i wtórne krwotoki, odwodnienie, zaburzenia produktywności głosu (VPI).
6. Efekty długoterminowe: średnio 80 % spadek oAHI, poprawa poziomu IGF-1 i zmniejszenie epizodów nocnego moczenia.
7. Nowości: terapia niskopoziomowym laserem (LLLT), probiotyki Lactobacillus reuteri, wykorzystanie sztucznej inteligencji do wstępnego przesiewu OBS.

Migdałki to dynamiczne ośrodki immunologiczne, a ich równowaga decyduje o komfortowym oddychaniu, prawidłowym wzroście i funkcjonowaniu całego organizmu. Współczesna praktyka kliniczna wymaga elastyczności, precyzji diagnostycznej i gotowości do wdrażania innowacji.